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必ご契約者様名 Contractor name

※今後お送りする書面等の宛名に使用します。苗字とお名前の間にスペースを入れて下さい。

必ふりがな Confirm contractor name

※苗字とお名前の間にスペースを入れて下さい。

必メールアドレス E-mail address

必パスワード Password(At leatest 8 characters)

※8文字以上、半角英数字記号(_-+*:/.,)で入力して下さい。

必電話番号 Phone number

※ハイフン抜きで入力して下さい。（入力例：09012345678）

緊急連絡先

Emergency contact

必ご契約者様との関係 Relationship with contract holder

必氏名 Name

※ご契約者様以外のお名前(ご家族様名、学校名、勤務先名等)をご記入下さい。

必緊急連絡先住所 Address

アパート名、部屋番号等 Apartment Name , Room number

必緊急連絡電話番号 Phone number

※ハイフン抜きで入力して下さい。（入力例：09012345678）

必確認事項 Confirmation

	LPガスを安全にご使用いただくため、別にお渡しする通知書に基づいてお取扱下さい。
	取引の円満をはかる為、別に定めた証票類にご証印下さい。
	ご使用されたガスの代金については、1ヶ月を経過してもご入金の確認が出来なかった場合には、ガスの継続的供給を停止させていただきます。
	凍結防止の為、電気のブレーカー及びガス給湯器の電源フラグは必ず入れておいて下さい。凍結での機器破損の場合は、お客様負担となります。

必利用規約 Terms of Use

利用規約に同意します。

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